Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XLVIII/393/23
Rady Gminy w Ostrowie
Z dnia 1 marca 2023r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ
NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE
PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW
LUB GMINNEJ EWIDENCJI ZABYTKÓW,
POŁOŻONYM NA OBSZARZE GMINY OSTRÓW
I. 	WNIOSKODAWCA:
Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
Adres zamieszkania / siedziba podmiotu, nr telefonu kontaktowego:
Konto bankowe Wnioskodawcy - numer konta:
II. 	DANE O ZABYTKU
Nazwa zabytku:
Adres zabytku lub miejsce jego przechowywania:
Numer wpisu do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków:
Data wpisu do rejestru zabytków lub gminnej ewidencji zabytków:

III. 	TYTUŁ PRAWNY DO WŁADANIA ZABYTKIEM 
(własność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd, ograniczone prawo rzeczowe lub stosunek zobowiązaniowy)

określić tytuł prawny
Właściciel
Nr księgi wieczystej (w przypadku zabytków nieruchomych) | prowadzonej przez sąd rejonowy

IV. | ZAKRES RZECZOWY PRAC LUB ROBÓT ORAZ WYSOKOŚĆ DOTACJI, O KTÓRĄ UBIEGA SIĘ WNIOSKODAWCA

Zakres prac lub robót, na które ma być przyznana dotacja:
Uzasadnienie celowości prac:
Termin realizacji:
Planowany termin rozpoczęcia | Planowany termin zakończenia prac
Pozwolenie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na prowadzenie prac, w przypadku zabytku wpisanego do rejestru zabytków:
Nr pozwolenia | Data wydania

V. 	PRZEWIDYWANE KOSZTY REALIZACJI PRAC ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINASOWANIA

Przewidywane koszty realizacji prac oraz źródła ich finansowania

Zakres prac lub robót, na które ma być przyznana dotacja

Wysokość 
wnioskowanej dotacji

Udział w całości kosztów (w %)

Przedmiot i kwota wnioskowanego dofinasowania ze środków Gminy Ostrów | | |
Udział środków własnych | | |
Udział środków pozyskanych z: | | |
- budżetu państwa | | |
- budżetów innych samorządów | | |
- innych źródeł (należy wskazać) | | |
Ogółem: | | |

VI. | WYKAZ PRAC LUB ROBÓT WYKONANYCH PRZY ZABYTKU W OKRESIE OSTATNICH 3 LAT

Rok | Zakres wykonanych prac lub robót | Poniesione wydatki | Dotacje ze środków publicznych
| | | wysokość dotacji | źródło dotacji
VII. 	WYKAZ DOKUMENTÓW (DOŁĄCZONYCH DO WNIOSKU)
 decyzja o wpisie zabytku do rejestru zabytków z zastrzeżeniem, że obowiązek ten nie dotyczy zabytku wpisanego jedynie do gminnej ewidencji zabytków

 aktualna decyzja Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków zezwalająca na przeprowadzenie prac lub robót objętych wnioskiem o dotację 
lub zalecenia konserwatorskie Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków dotycząca prac przy zabytku w przypadku zabytków wpisanych jedynie do gminnej ewidencji zabytków

 dokument potwierdzający tytuł prawny do władania zabytkiem (aktualny odpis z księgi wieczystej, w przypadku braku księgi wieczystej nieruchomości - wypis z rejestru gruntów)
 kosztorys wraz z harmonogramem planowanych prac
 aktualne pozwolenie na budowę, gdy wniosek dotyczy prac lub robót wymagających uzyskania pozwolenia na budowę
VIII. 	PODPIS
Data | Podpis (pieczęć) Wnioskodawcy

Klauzula informacyjna

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest Wójt Gminy Ostrów. Można się z nim kontaktować w następujący sposób: listownie na adres siedziby: Urząd Gminy Ostrów 39-103 Ostrów 225,              e-mailowo: info@ostrow.gmina.pl,  telefonicznie 17 745 11 60.
2.	Do kontaktów w sprawie ochrony Państwa danych osobowych został także powołany inspektor ochrony danych, z którym można się kontaktować wysyłając e-mail na adres kancelaria@adwokatcurzytek.pl.
3.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadania - dofinansowanie w ramach Rządowego Programu Odbudowy Zabytków.
4.	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit c RODO – przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze realizacji zadania - dofinansowanie w ramach Rządowego Programu Odbudowy Zabytków. Min. podmiotom upoważnionym w ramach realizacji zadania na dofinansowanie oraz wykonawcom wyłonionym na potrzeby realizacji zadania oraz podmiotom świadczącym usługi wsparcia.
5.	W związku z przetwarzaniem danych w celu, o których mowa w punkcie 3 odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być organy władzy publicznej oraz podmioty wykonujące zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa. Ponadto odbiorcą danych mogą być podmioty z którymi Administrator zawarł umowy powierzenia danych lub porozumienia np. na korzystanie z udostępnianych przez nie systemów informatycznych.
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa, a w szczególności ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych;
7.	W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych przysługują Pani/Panu następujące uprawnienia: Ma Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania oraz prawo ograniczenia przetwarzania danych.
8.	W przypadku powzięcia informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, adres: Stawki 2, 00-193 Warszawa.
9.	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym również profilowaniu.

                                                                                    ……………………………………………
                                                                                           Podpis (pieczęć) Wnioskodawcy

Informacja dotycząca pomocy publicznej.

Wnioskodawca oświadcza, że w odniesieniu do wydatków przeznaczonych do finansowania ze środków z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków (poza udziałem własnym) nie otrzymał na realizację Inwestycji wskazanej we Wniosku o dofinansowanie żadnych środków publicznych oraz, że poza złożeniem Wniosku o dofinansowanie z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków – takiego dofinansowania, czy innych form wsparcia ze środków publicznych, nie otrzymał, a w przypadku otrzymania dofinansowania z Rządowego Programu Odbudowy Zabytków nie będzie wnioskował         o takie dofinansowanie w odniesieniu do tych wydatków.

       
                                                                   
                                                                                ……………………………………………
                                                                                           Podpis (pieczęć) Wnioskodawcy